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* I CONSULTORI FAMILIARI TRA INNOVAZIONE E TRADIZIONE. VECCHI E NUOVI COMPITI ISTITUZIONALI * CONTRACCEZIONE ORALE ED ADOLESCENZA * Progetto “Consultorio Etnopsichiatrico” * LA RIDUZIONE DELLA POVERTA’ PASSA ATTRAVERSO IL MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE RIPRODUTTIVA * PROGETTO DI SENSIBILIZZAZIONE SULLA SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA NELLE COMUNITA’ IMMIGRATE IN ITALIA * LA SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA: UNA CHIAVE PER LO SVILUPPO. MANUALE DI LINEE GUIDA * EDUCAZIONE TRA PARI: SANITA’ SOCIALE * PREVENZIONE E SALUTE SESSUALE: PERCORSO DI EDUCAZIONE SESSUALE FRA SCUOLE SUPERIORI IN RETE IN COLLABORAZIONE CON IL CONSULTORIO FAMILIARE * LA CRESCITA DEMOGRAFICA E’ PIU’ RAPIDA DOVE I BISOGNI SONO MAGGIORI * LE PROPOSTE FORMATIVE DELL’UICEMP
I CONSULTORI FAMILIARI TRA INNOVAZIONE E TRADIZIONE. VECCHI E NUOVI COMPITI ISTITUZIONALI Michele Grandolfo Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica – Istituto Superiore di Sanità Viale Regina Elena, 299 – 00161 Roma Tel.: 0649902479 – Fax.: 0649387069 – e-mail migrando@iss.it I consultori familiari, istituiti formalmente nel 1975 (legge 405/75), sono stati realizzati sul territorio nazionale con tempi e modalità diversi, in seguito all’approvazione delle relative leggi regionali. Incorporati con modalità non omogenee nel sistema sanitario nazionale (legge 833/78), hanno avuto una vita difficile per due essenziali motivi: a) la legge istitutiva nazionale e quelle regionali indicavano i campi di attività dei consultori familiari, privilegiando la prevenzione e la promozione della salute e non potevano proporre obiettivi operativi e priorità che dovevano essere lasciate alla pianificazione nazionale e regionale, che purtroppo è mancata, almeno in una formulazione scientifica; b) l’orizzonte operativo dei consultori, servizi a bassa soglia di accesso, faceva riferimento a un modello sociale di salute (composizione multidisciplinare dello staff), a un approccio non direttivo ma orizzontale, a una costante attenzione alle differenze di genere. Tale impostazione andava potenzialmente a confliggere con quella biomedica e direttiva dei servizi tradizionali. Questi, a parte lodevoli eccezioni, hanno sistematicamente tentato di delegittimare ed emarginare i consultori familiari, sia negando l’integrazione strutturale e funzionale, sia operando per impedire assegnazioni di risorse umane ed economiche, strutturali ed infrastrutturali, soprattutto al Sud. Nondimeno, frequentemente l’opinione pubblica e istituzioni civili (per
esempio la scuola) reclamavano un impegno dei consultori familiari non
solo per la prevenzione ma anche come toccasana universali dei fenomeni di
allarme sociale e se ne lamentava la supposta insufficienza di iniziativa. L’assenza di una programmazione operativa, scientificamente fondata, basata su obiettivi selezionati con priorità stabilite sia a livello nazionale che regionale, ha prodotto due fenomeni collegati. La programmazione veniva intesa come enumerazione delle attività e tali attività che si intendevano svolgere venivano descritte nella voce “obiettivi” del programma e i modi di realizzazione e i contenuti delle attività costituivano la voce “attività”. Sistemi di verifica e popolazione di riferimento venivano genericamente accennati, quando presi in considerazione. Il problema dell’efficacia e dell’appropriatezza delle attività non veniva affrontato. Diveniva così conseguente rivolgersi alle persone che spontaneamente accedevano al servizio o comunque a quelle più facilmente a portata di mano, assumendo che chi avesse un problema di competenza consultoriale si sarebbe proposto una volta saputo dell’esistenza del servizio e delle attività in esso svolte. Accanto a questo primo fenomeno, peraltro perfettamente in linea con quanto avveniva per tutti i servizi sanitari, tradizionali e non, se ne sviluppava un altro, il cui sviluppo avrebbe potuto mettere in discussione una delle qualità fondative dei consultori familiari: la multidisciplinarietà. In mancanza di obiettivi di popolazione (e quindi di sanità pubblica) e con un approccio a servire chi si presentava spontaneamente, si sviluppava una deriva verso la settorializzazione e la frammentazione, così che, al limite, ogni figura professionale rivendicava esclusivamente a sé la competenza a trattare un caso la cui problematica veniva colta con una visione unidirezionale. Un effetto collaterale importante di questa metodologia di lavoro era
costituito dalla accentuazione delle attività di cura e, non solo quelle
di prima istanza. Questo effetto collaterale non solo andava a spingere
ulteriormente verso la settorializzazione e la frammentazione
(in un pernicioso circuito vizioso) ma distoglieva pesantemente dai
compiti primari e strategici di promozione della salute per cui i
consultori familiari erano stati istituiti. Se tutto ciò attiene alle strategie e alle modalità operative, non va trascurato l’enorme problema della adeguatezza delle risorse. Quali figure professionali, con quale orario di lavoro e in quale posizione occupazionale? Quali risorse strutturali, infrastrutturali ed economiche? Quale livello di messa in rete con i servizi di secondo e terzo livello? Quale territorio di riferimento? La mappa dei consultori familiari, la prevista ed effettiva presenza
qualificata delle competenze professionali, le dipendenze gerarchiche e le
loro evoluzioni nel tempo in Italia dicono molto di quanto sia improprio
pensare alla realtà consultoriale come un dato omogeneo nel tempo e nello
spazio. In effetti, la consapevolezza dell’assoluta originalità dei servizi consultoriali (multidisciplinarietà, non direttività, visione di genere) è sempre stata presente come patrimonio unico da non disperdere, nonostante tutti gli elementi critici, tanto è vero che a partire dalla fine degli anni ottanta in ben tre circostanze commissioni nazionali, promosse dai ministri della sanità hanno prodotto linee di indirizzo per la riqualificazione e potenziamento dei consultori familiari, l’ultima delle quali nel contesto del Progetto Obiettivo Materno Infantile, parte integrante del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 (negli anni 1987-89, il Comitato operativo materno-infantile, istituito dal ministro Donat Cattin e presieduto dal prof. Guzzanti (1); negli anni 1995-96, la Commissione nazionale per l’assistenza alla gravidanza, al parto e nel periodo perinatale, istituito dal ministro Guzzanti e presieduto dal prof. Montemagno; negli anni 1998-2000, la Commissione nazionale per la elaborazione del progetto obiettivo materno infantile, istituita dal ministro Bindi e presieduta dal dr. Oleari (2)). Infine, la normativa relativa ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) riprende integralmente le indicazioni operative del Progetto Obiettivo Materno Infantile, richiamando esplicitamente le leggi di riferimento, dalla 406/75, istitutiva dei consultori familiari, alla legge 34/96, in cui si indica la necessità di avere un consultorio ogni 20000 abitanti (3). Tale consapevolezza era fondata sulla conoscenza di una miriade di
esperienze innovative nei contenuti e nelle modalità operative condotte
da una moltitudine di professioniste/i che hanno prodotto esperienze
spesso esemplari, anche se raramente valorizzate a dovere, allo scopo di
guidare la programmazione e l’allocazione delle risorse. Le attività
consultoriali, anche quando iscritte nella dimensione di cure primarie,
hanno rappresentato un importante presidio di riferimento, soprattutto per
le sezioni svantaggiate della popolazione, che non avrebbero avuto altre
alternative. Indagini campionarie condotte dall’ISS hanno ripetutamente
rilevato, non solo un alto gradimento (>80%) da parte di chi aveva
avuto modo di usufruire dei servizi consultoriali, ma anche l’efficacia
maggiore dei servizi consultoriali nel garantire outcome positivi e nel
prevenire esposizioni inappropriate (4, 5, 6). A conforto di questa insistenza e motivo di orgoglio per la sanità
pubblica italiana, va detto che nel contesto internazionale l’odierna
valutazione critica degli scarsi successi, per non dire insuccessi del
programma “Safe motherhood” recentemente ribattezzato “Making
pregnancy safe” dell’OMS, pone l’accento sull’importanza di
allestire servizi di salute primaria, caratterizzati da un approccio
integrato, secondo un modello sociale di salute e sostenuto da modalità
operative basate sull’offerta attiva, operanti mediante relazioni di
comunicazione orizzontali secondo il modello della presa di coscienza e di
potere (empowerment) delle donne, cioè il modello dei consultori
familiari italiani (7)! Queste le indicazioni per far fronte agli
insuccessi conseguenti a un approccio frammentato, settoriale, basato su
relazioni direttive e senza offerta attiva, che ha caratterizzato le
attività della cooperazione internazionale negli ultimi venti anni. Se a livello nazionale e con rilievo normativo viene riconosciuto il compito centrale che deve essere svolto dai consultori familiari nella promozione della salute, pur non tralasciando l’attività di cura primaria (soprattutto nel processo di presa in carico e di referaggio ai servizi di secondo e terzo livello in una rete integrata di servizi), le conseguenze dal punto di vista operativo sono stravolgenti i modi tradizionali di procedere. Quale frazione di popolazione coinvolgere, con quali attività di verificata efficacia per raggiungere obiettivi di salute da misurare nella popolazione generale? Quindi non più una pseudo programmazione in cui si enunciano le attività che si intendono svolgere, bensì una progettazione basata: a) su una chiara definizione di obiettivi di salute specifici; b) su una descrizione dei sistemi e degli indicatori di valutazione (di esito, output e processo); c) sulla identificazione della popolazione bersaglio (frazione della popolazione generale); d) sulla identificazione di adeguate e articolate modalità di offerta attiva; e) sulla caratterizzazione delle modalità di esecuzione di attività efficaci nella pratica; f) sulla descrizione dei risultati attesi associati alle attività previste e agli obiettivi posti. La progettazione deve anche prevedere indagini: g) sui fattori di rischio della non rispondenza; h) sull’incidenza dei problemi, che la strategia intendeva prevenire, nella sezione della popolazione bersaglio non raggiunta. Raggiungere la popolazione bersaglio costituisce il primo imperativo
strategico nella consapevolezza che i più difficili da raggiungere sono
anche quelli che sono maggiormente a rischio (perché esposti a degrado
socioeconomico), per cui non raggiungerli costituisce un pregiudizio per
il perseguimento degli obiettivi fissati. Cosa intendere per offerta attiva? Si tratta di un processo comunicativo
che sfrutta tutti i potenziali canali sinergicamente operanti, a partire
da quelli istituzionali ma con grande impiego di quelli già costituiti
e/o riconoscibili e/o creati ad hoc nella comunità, con modalità
modulate sulle specifiche caratteristiche delle persone e dei gruppi di
popolazione da coinvolgere, nella consapevolezza della complessità delle
dimensioni in cui la comunicazione è iscritta (fisica, relazionale,
psicologica, etica, culturale, sociale e antropologica), allo scopo di
promuovere ripensamento individuale e comunitario sul vissuto quotidiano e
sulla memoria storica al fine di sviluppare nuove consapevolezze e nuove
competenze alla luce delle nuove conoscenze, con l’obiettivo di attivare
processi decisionali autonomi e consapevoli. Nella sfida stimolante della comunicazione, che per essere vincente deve
necessariamente non essere basata su modelli direttivi ma di empowerment,
si coglie la straordinaria importanza delle competenze multidisciplinari;
così come tali competenze svolgono una funzione decisiva nel rendere
efficaci nella pratica gli interventi previsti nel programma se si assume,
come è necessario fare, un modello sociale di salute. Ed è determinante per la crescita della professionalità nel campo della promozione della salute valutare continuamente i risultati acquisiti e gli obiettivi raggiunti, rispetto a quelli programmati e diviene essenziale porsi la domanda sul perché del non raggiungimento e quanto pesa la sua estensione nel non perseguimento degli obiettivi programmati. Quindi come la programmazione, scientificamente intesa, la valutazione è parte integrante dell’attività lavorativa, non opzionale, che deve rappresentare un carico di lavoro definito e programmato. La valutazione è l’attività senza la quale non si può parlare di attività professionale e senza valutazione non c’è stimolo alla crescita professionale. La valutazione quindi è nel processo della formazione continua. La valutazione consiste a) nel verificare la distanza tra gli obiettivi
raggiunti e quelli previsti utilizzando gli indicatori di esito, di output
e di processo (valutazione a lunga, media e breve distanza) e le ragioni
di questa distanza (controllo di qualità interno); b) nel confrontare la
propria esperienza, rappresentata dagli indicatori, con quella dei servizi
analoghi dislocati in altri ambiti territoriali (controllo di qualità
esterno). Nel Progetto Obiettivo Materno Infantile si possono individuare tre progetti strategici: percorso nascita, adolescenti e prevenzione dei tumori femminili. Tre priorità non tanto per la gravità e la frequenza dei problemi che possono essere prevenuti quanto soprattutto per l’alta possibilità di intervento e per la straordinaria esemplarità pedagogica. Basti pensare alle relative popolazioni bersaglio: donne e coppie nella realizzazione concreta del desiderio di maternità e genitorialità, adolescenti in via di formazione, donne di età compresa tra 25 e 65 anni. Le donne nella massima potenza della loro attività di cura e sostegno della famiglia e quindi veri e propri pilastri della società, e adolescenti nel massimo della potenza formativa e quindi a più alta resa di investimento. Soggetti forti (altro che deboli!) su cui l’approccio nei termini di empowerment può avere il massimo di efficacia, non solo per le persone coinvolte, ma anche per tutte quelle in relazione affettiva e sociale. Quindi offerta attiva di consulenza prematrimoniale, offerta attiva di consulenza in gravidanza (quanto sarebbe opportuno che il certificato di esenzione dal ticket venisse rilasciato dai consultori familiari!). Offerta attiva dei corsi di preparazione alla nascita; offerta attiva di visite domiciliari o in consultorio dopo il parto; offerta attiva di corsi di educazione sessuale nelle scuole; offerta attiva di spazi adolescenti dentro e fuori i consultori; offerta attiva del Pap test e della mammografia, in un contesto di integrazione negoziata dei servizi distrettuali e di ASL. Il tasso di rispondenza (primario indicatore di processo) testimonierà la qualità comunicativa e la sua efficacia nell’avviare il processo di empowerment. Quanta opportunità, se la qualità comunicativa fosse buona, verrebbe data perché problematiche ancora in fase prodromica relative al disagio familiare delle donne, della coppia, delle/dei bambine/i, delle/degli adolescenti vengano ad essere proposte a interlocutrici/ori sensibili e rispettose/i e non stigmatizzanti! Quante problematiche in atto potranno essere evidenziate e quante relative richieste di aiuto verranno esplicitate con fiducia a interlocutrici/ori accreditate/i per la qualità della comunicazione! Quante occasioni di integrazione si verranno a porre; basti solo pensare, in occasione dell’offerta attiva del Pap test, all’offerta di counseling per la menopausa per le donne oltre i 45 anni, per la contraccezione per le donne in età feconda che hanno già completato la dimensione desiderata della famiglia, per la gravidanza programmata e/o per la contraccezione per le donne tra i 25 e i 35 anni! In questi tre programmi strategici è essenziale considerare lo sviluppo
delle consapevolezze sulla procreazione consapevole e nel far ciò si
produce la migliore azione contro il ricorso all’interruzione di
gravidanza. Le proposizioni del Progetto Obiettivo Materno Infantile, soprattutto per quanto attiene ai progetti strategici, implicano una disponibilità di risorse che non è detto sia garantita. Opportunamente il Progetto Obiettivo Materno Infantile fa riferimento alla legge 34/96 in cui si esplicita la necessità di un consultorio ogni 20 mila abitanti ed esplicita nel dettaglio figure professionali e orario di lavoro minimo per ogni servizio consultoriale. Ogni progetto strategico può essere tradotto in ore di lavoro per figure
professionali per unità di popolazione bersaglio. Per esempio, se si
vuole realizzare un progetto adolescenti centrato sull’offerta attiva di
corsi di educazione sessuale nelle scuole, prevedendo un ciclo di cinque
incontri di due ore ciascuno per ogni classe corrispondente a un livello
(per esempio le terze medie inferiori) e, se si considera una popolazione
di 20 mila abitanti, nelle terze medie si avranno circa 200 adolescenti,
supponiamo in 10 classi, per cui all’anno saranno necessarie 100 ore
lavorative per ciascuna delle figure professionali impegnate, più un
certo numero di ore, dal 50 al 100%, per la programmazione, i contatti, il
coinvolgimento di genitori e insegnanti, la valutazione, l’attivazione
della fruizione di spazi giovani presso i consultori e iniziative in sedi
extraistituzionali, anche nella configurazione delle “health promoting
schools”. Come già accennato, ogni progetto strategico può supportare progetti satelliti sfruttando fino in fondo le sinergie, cioè a dire, mettendo in comune il tempo necessario per il raggiungimento della popolazione bersaglio e sfruttando l’accreditamento conseguente al successo del programma strategico. Anche per i programmi satelliti si possono calcolare i carichi di lavoro necessari, in relazione al quadro logico (obiettivi, risultati, attività e relativi indicatori) corrispondente. La realizzazione di progetti strategici basati sull’offerta attiva farà emergere una serie di bisogni (bisogni di salute insoddisfatti – “unmet needs of health”) che potranno essere presi in carico per l’intervento di prima istanza e riferiti al secondo livello, se necessario. Sulla base dell’esperienza si può valutare quanta domanda viene così prodotta e quali carichi di lavoro debbono essere calcolati, in relazione alle prevedibili attività che si rendono necessarie. Permane in ogni caso l’accesso libero, senza vincoli, che, anche in questo caso, opportunamente vagliato, costituisce un carico di lavoro la cui stima può essere calcolata. È evidente che il calcolo dei carichi di lavoro è pregiudiziale a
qualunque altra valutazione di risorse necessarie (presidi, infrastrutture
e strumentazione, materiale di consumo), che pure si deve fare per
valutare la compatibilità tra progetti dimensionati sugli obiettivi e
sulla popolazione bersaglio e risorse necessarie per svolgere le attività
previste al fine di ottenere i risultati necessari al raggiungimento degli
obiettivi. Nel Progetto Obiettivo Materno Infantile è chiaramente raccomandata l’integrazione dei servizi sia nell’ambito distrettuale (secondo livello) che sovradistrettuale (terzo livello); se a livello dipartimentale si colloca la progettazione operativa, soprattutto per quanto attiene la fase decisionale, è nell’organizzazione distrettuale che si realizza l’allocazione delle risorse e l’integrazione dei servizi, alla luce della progettazione operativa. È molto ragionevole pensare che nella presente temperie, grandi miglioramenti nella disponibilità di risorse non ci saranno, ma per quanto attiene il ruolo o i compiti dei consultori familiari molto si può fare di riorientamento delle attività. Non è percorribile la strada dell’assumere le responsabilità altrui come alibi a non riqualificare, l’attività consultoriale, volta alla promozione della salute, nel senso scientificamente fondato e quindi di sanità pubblica. Certo è che le risorse disponibili potranno permettere programmi con obiettivi commisurati ad esse, e non voli pindarici. È necessario sviluppare capacità negoziali per vincere le resistenze ad assumere responsabilità nel processo decisionale e nella integrazione dei servizi come è necessario sviluppare capacità negoziali per coinvolgere la comunità sia nelle istanze istituzionali che in quelle non istituzionali. Questo, non solo per il coinvolgimento nel processo decisionale (in fondo si tratta di garantire diritti di salute a cittadine/i) ma anche per verificare la possibilità di liberare risorse aggiuntive. In conclusione si può dire che i consultori familiari rappresentano un
patrimonio prezioso sia per l’esperienza accumulata sia per le ragioni
di fondo della loro esistenza che non sono residui del passato ma
fondamenti per sistemi sanitari del futuro, volti a tutelare e promuovere
la salute pubblica. Il Progetto Obiettivo Materno Infantile è un buon
punto di partenza per un processo di riqualificazione.
Referenze
2. Ministero della Sanità. Progetto Obiettivo Materno Infantile. http:/www.sanita.it/sanita/bacheca/matinfan/ 3.
GU n.131 Suppl. 89 del 7/6/2000.GU n.19 Suppl.14 del 23/1/2002. p.
37.
5.
Grandolfo ME. I consultori familiari: evoluzione storica e
prospettive per la loro riqualificazione. In: Montemagno U (Ed.). Il
Ginecologo Italiano, Vademecum 1996-97: pp.463-477. Hippocrates Edizioni
Medico-scientifiche Srl Milano 1996.
CONTRACCEZIONE
ORALE ED ADOLESCENZA Emilio Arisi, Beatrice Pezzini* Direttore U.O. Ostetricia Ginecologia, Ospedale Regionale "S. Chiara" di Trento Presidente UICEMP - Membro italiano IPPF *U.O. Ostetricia Ginecologia,
Ospedale Regionale "S. Chiara" di Trento Introduzione E' inutile nascondersi il fatto che uno dei problemi piu’ grossi da affrontare con i giovani e’ quello sessuale, con tutto ciò che esso contempla (contraccezione orale, contraccezione di emergenza, gravidanze non desiderate, malattie a trasmissione sessuale, violenze, ecc.). In particolare e’ evidente la necessita’ di una contraccezione sicura. Alcuni dati permettono di chiarire meglio questi concetti (1): l. 14 milioni di bambini nascono nel mondo ogni anno da donne adolescenti (tra 10-19 anni); sono il 10 % dei nati nel mondo/anno; 2. 5 milioni di aborti a rischio vengono condotti ogni anno in donne adolescenti; sono 1/4 degli aborti a rischio nel mondo/ anno; 3. 1/20 adolescenti ha una STD (malattia a trasmissione sessuale) ogni anno; 4. 1/2 dei nuovi casi di HIV, piu' di 7000 casi al giorno, sono in giovani 10-24 anni; 5. nel mondo il 40-47 % delle violenze sessuali viene attuato contro ragazze di 15 anni o meno (2). 6. in varie parti del mondo molte ragazze vengono espulse dalla scuola se sono gravide, con cio’ negando loro il diritto all'educazione (3). Peraltro nei soli USA ogni anno vengono evitate, con l'uso di contraccettivi sicuri, 1.7 milioni di gravidanze in adolescenti, che avrebbero dato luogo a 737.000 aborti volontari, 724.000 nascite vive, 221.000 aborti spontanei o parti prematuri, 1700 gravidanze extra e 58 morti materne (4). L'impegno della
IPPF-European Network C'e' dunque ancora la necessita’ di una corretta e completa educazione sessuale, che renda gli adolescenti capaci di essere responsabili e di fare scelte autonome in termini di salute sessuale e riproduttiva, inclusa la capacita’ e la possibilita’ di difendersi dalle violenze e dagli abusi sessuali, ed inclusa la possibilita' di scegliere ed usare la contraccezione orale. In questa direzione l'IPPF-EN (Intemational Planned Parenthood Federation- European Network) (5), la piu' grande organizzazione al mondo che si interessi di salute riproduttiva, ritiene di affermare che: "I giovani sono sessualmente attivi, anche se non tutti hanno rapporti sessuali. In ogni caso i giovani hanno gli stessi diritti sessuali e riproduttivi degli adulti, e devono essere messi nella condizione di gioire della loro sessualita’, e di esserne informati con confidenzialita’". Alla luce di questo le Associazioni di Pianificazione Familiare dei paesi del Nord Europa (Svezia, Finlandia, Norvegia, Islanda, Danimarca) hanno ritenuto di dichiarare che: "Un investimento immediato nella salute sessuale e riproduttiva degli adolescenti e’ un importante passaggio nello sviluppo dei diritti umani basilari a beneficio dell'individuo, della societa’ e dell'umanita’ del prossimo millennio" (6). Come logica conseguenza sono stati sviluppati vari progetti, che includevano corsi per insegnanti genitori ed adolescenti, servizi aperti, linee telefoniche dedicate, ed altro ancora, coinvolgendo una serie di enti ed istituzioni sia pubbliche che private. L 'applicazione pratica di questi concetti ha gia' dato dei risultati : 1. il numero delle gravidanze tra gli adolescenti nelle nazioni nordiche e’ il piu’ basso del mondo; 2. i parti nelle adolescenti (15-19 anni) sono rari (Norvegia 1997: 5.1/1000, Islanda 1995 : 5.56/1000); 3. il numero degli aborti nelle adolescenti e’ diminuito in modo significativo (in Danimarca dal 25/1000 nel 1975 al 15/1000 nel 1995; in Finlandia dal 21/1000 nel 1975 al 10/1000 nel 1997); 4. praticamente nessuna morte correlata con l' aborto e’ stata osservata; 5. praticamente nessuna morte correlata con le gravidanze e’ stata osservata (in Svezia 2-5 morti materne per 100.000 gravidanze); 6. non ci sono stati cambiamenti significativi nella eta’ del primo rapporto nel corso degli ultimi 20 anni (in Danimarca 17 anni per maschi e femmine; in Norvegia 18 anni per i maschi e 17.5 per le femmine ); 7. il numero di casi di AIDS e STD (malattie a trasmissione sessuale) e’ molto basso (in Svezia riduzione del numero di STD del 40% tra il 1990 e il 1995; 8. l 'uso della contraccezione e’ elevato (in Finlandia l' 87% delle ragazze di 16 anni nel 1997 hanno usato condom o pillola durante i loro rapporti). Questi indicatori dimostrano come sia possibile risolvere le questioni correlate ai diritti e alla salute sessuale e riproduttiva degli adolescenti, accettando il fatto che i giovani sono sessualmente attivi, instaurando azioni serie per comprendere i loro bisogni, e ponendo grande attenzione ad un lavoro di prevenzione, incluso l’uso della contraccezione sicura. Tentativi italiani Sono state certamente la diffusione e la paura dell' AIDS a stimolare la attenzione dei Governi su questi temi. Anche in Italia il Ministero della Sanita’ in collaborazione con quello della Pubblica Istruzione ha sviluppato vari progetti di promozione alla salute degli adolescenti (7). Una occasione di questo tipo puo’ dunque essere trasformata in una operazione di maturazione dei giovani anche per quelle situazioni che solitamente sarebbero meno sensibili al problema. Cio’ permettera’ certamente di evitare od almeno di ridurre le gravidanze non desiderate e l'aborto volontario a questa eta’, tanto piu’ importante in quanto l'adolescente ha davanti a se tutta la vita riproduttiva, e per contro e’ piu’ facilmente preda del clandestino e comunque dell’aborto a rischio. Gravidanze non
desiderate ed aborto nel mondo I dati della letteratura dicono che il 50% delle gravidanze al mondo sono indesiderate; il 50% delle gravidanze indesiderate finisce in aborto volontario, ma nelle adolescenti questo numero tende a diventare il 75 %. Inoltre vi sono 50 milioni di aborti volontari all'anno di cui 20 milioni sono a rischio (il 40% di tutti gli aborti volontari), ed un quarto di questi e’ fatto da adolescenti (8). Sono stimate 80.000 morti per aborto ogni anno (uguale a circa 200 al giorno): il 13% delle morti materne nel mondo (in certe nazioni sino al 60%). Benefici della
contraccezione orale nell'adolescenza L 'OMS non pone controindicazioni all'uso della contraccezione orale (CO) gia' dall'adolescenza, evidenziando come la crescita lineare dell'osso non venga influenzata quando le mestruazioni sono stabilizzate (9,10). In realta' l'uso della CO nell'adolescenza pone piu' problemi di resistenza psicologica, spesso anche nell'operatore, che problemi clinici. L’adolescente ne ricava comunque una serie di vantaggi sia sul versante strettamente contraccettivo e di salute riproduttiva, che sul versante non-contraccettivo. Tra i benefici di salute riproduttiva ricordiamo, oltre la riduzione delle gravidanze non desiderate, anche la possibilita' di pianificare e distanziare le gravidanze, permettendo di raggiungere obiettivi sociali, di studio o di lavoro che risultino qualificanti per la qualita' della vita, ma anche il miglioramento psicologico del rapporto di coppia, ed il miglioramento economico della coppia. Tra i benefici di salute non riproduttiva, per quanto riguarda l'adolescente, va messo particolarmente in evidenza, il controllo della sindrome premestruale e di tutti i disturbi correlati con il ciclo, il possibile controllo della endometriosi, il miglioramento della micropolicistosi ovarica e dei sintomi di iperandrogenismo, la riduzione del rischio di infezioni pelviche, tanto piu' importante quando la donna ha davanti tutta la vita riproduttiva, l'utilizzo per evitare le gravidanze e per proteggere la massa ossea nelle situazioni di anoressia/bulimia, ed infine quello di proteggere la fertilita' futura in giovani donne trattate con farmaci antitumorali o con radioterapia. La contraccezione d'emergenza Non va dimenticato che la contraccezione d'emergenza (EC: emergency contraception) e' uno strumento particolarmente utile per l'adolescente, che in realta’ ne e’ la piu’ frequente utilizzatrice. Oggi si utilizza il levonorgestrel, che va somministrato il piu’ presto possibile dopo un rapporto presunto fecondante, ricordando che se l'assunzione inizia entro 12 ore il rischio di gravidanza e' 0.5 %, dopo 72 ore questo rischio e' almeno di 4.1 % ( otto volte di piu' !) . Se ne deduce che ritardarne l'assunzione significa far correre alla donna inutili rischi (11). La modalita' di assunzione e' semplice: una compressa da 750 mg il piu' precocemente possibile, seguita da una seconda compressa dopo 12 ore. Dati recenti indicano che 2 compresse assunte assieme il piu' precocemente possibile danno uguali risultati e migliorano la compliance (12). La legge e la CO
nell'adolescente La legge 194 all ' articolo 2 permette la contraccezione anche alla minore, inclusa la CO e la contraccezione d'emergenza. Dunque la minore che abbia 14-18 anni puo' accedere alla CO. La legge 66 del 15-2-1996, proponendo una nuova normativa sulla violenza sessuale ci pone due certezze: 1- sopra i 14 anni la CO si puo' somministrare; 2- sotto i 10 anni non si puo' somministrare; ma pone anche una mezza certezza: 3- poiche' in certe circostanze e' prevista la liceita' dei rapporti sessuali tra i 10 ed i 14 anni, ne dovrebbe derivare la liceita' della prescrizione della CO anche a questa eta'. Va altresi' ricordato che la legge italiana permette l'obiezione di coscienza solo nelle procedure di aborto, cioe' quando una gravidanza e' presente e dimostrata, e non quando essa e' presente solo nella paura, come quando la donna viene a chiedere la EC. Conclusioni La CO ha rivoluzionato il rapporto tra l'uomo e la donna, e tra questi e la loro sessualita'. Cio' e' tanto piu' vero per l'adolescente, che ha davanti a se tutta la vita fertile. E' cosi' in grado di usufruire di una serie di benefici di salute, riproduttiva e no, che la contraccezione orale e' capace di fornire. La EC e' un importante strumento per evitare le gravidanze non desiderate, se usata in situazioni di emergenza saltuaria. Dal punto di vista clinico non presenta problemi, dal punto di vista legale va considerata come la contraccezione orale. Le possibili resistenze degli operatori devono cadere davanti ai bisogni, ai desideri, alle aspettive della adolescente, che cerca da noi non un paternalismo professionale, ma il riconoscimento del suo stato di maturita' e della sua capacita' di scegliere il proprio destino, anche quello riproduttivo. Le istituzioni dovrebbero essere in grado di attivare l'ascolto e la comprensione di tutti i fenomeni che ruotano attorno all'uso della CO nell'adolescenza, incluso il problema delle malattie a trasmissione sessuale. Bibliografia 1
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B - 1000 Brusselles, Belgium 6
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1998; printed and revised by the Danish FPA in march 1999;
www.sexogsamfund.dk 7 Ministero della
Sanita’, ISS, Commissione Nazionale per la lotta contro
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Reproductive Health and Research, World Health Organisation, Geneva, 2000. 10.
World Health Organisation, “Selected practice recommendations
for contraceptive use”, SHR Reproductive Health and Research,
Family and Community Health, World Health Organisation, Geneva, 2002. 11.
Task Force on Postovultory Methods of Fertility Regulation, “Randomized
controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined
oral contraceptives for emergency contraception”, Lancet, 352,428-433,
1998. 12.
Von Hertzen H., Piaggio G., Ding J., et Al.,”Low dose mifepristone and
two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO
multicentre randomized trial”, Lancet, 360, 1803-1810, 2002.
Progetto
“Consultorio Etnopsichiatrico” Azienda
Ospedaliera Ca’ Granda – Regione Lombardia Dal
gennaio del 2000 è attivo, all’interno del CPS
(Centro Psico Sociale) di corso Plebisciti a Milano, un servizio
sperimentale di consultazione per problemi di salute mentale rivolto agli
“stranieri”. Esso nasce da un progetto finanziato dall’Azienda
Ospedaliera “Niguarda Cà Granda” e dalla Regione Lombardia. Si
tratta del primo esperimento di questo tipo effettuato a Milano in una
struttura pubblica ospedaliera, sebbene da quella data ad oggi questo
genere di iniziative si siano moltiplicate. I bisogni in base ai quali
nasceva un servizio di tal genere e quelli che poi nel tempo andava a
colmare, si sono rivelati molteplici e complessi; conseguentemente la
gestione e la modalità di funzionamento del servizio stesso si sono
modificate nel corso del tempo. Iniziato come servizio psichiatrico
rivolto principalmente ad un’utenza giovane (adolescenti e giovani), si
è presto trovato in una fase definibile come di ricerca-intervento, di
revisione e riflessione rispetto alla modalità di funzionamento e di
presa in carico in relazione ai bisogni dell’utenza. Questo ci ha
portato oggi a lavorare con un’utenza più mista, sia per età che per
tipologia di problematiche. La
presenza consistente di popolazione “straniera” in maniera stabile è
ormai un dato acquisito della società italiana e ciò è particolarmente
evidente su un territorio come quello milanese. Inoltre, una
caratteristica della popolazione immigrata in Italia è quella di essere
costituita da una doppia tipologia di individui, caratterizzati o meno dal
possesso del permesso di soggiorno. L’effetto di questa situazione ha
delle ripercussioni non solo sulla possibilità di accesso al servizio di
salute pubblica, ma, più in generale, contribuisce a mantenere un’ampia
fascia di popolazione in una condizione di marginalità linguistica,
economica, sociale. A
queste condizioni di vita oggettivamente difficili si associa poi
l’elemento relativo al riconoscimento dell’identità. Nel momento in
cui una persona non è in possesso dei documenti di soggiorno, non esiste
né a livello burocratico-amministrativo, né a livello simbolico. Questo
processo di negazione profonda dell’identità può avere forti
ripercussioni sullo stato di benessere e salute dei soggetti, specialmente
se affiancato a tutti quei meccanismi di negazione della differenza a cui
spesso, chi è migrante, va incontro da parte della popolazione ospitante.
Emerge
quindi come l’utente “straniero” abbia delle caratteristiche
specifiche per cui diventa più difficilmente frequentatore dei servizi
pubblici sociosanitari, e nel caso in cui lo sia, possa mostrare fattori
di vulnerabilità tipici. Inoltre, la strutturazione ed il funzionamento
del servizio pubblico sono tali da rinforzare un messaggio di negazione e
non riconoscimento della differenza, acuendo così lo stato di sofferenza
e malessere. La relazione con i servizi socio-sanitari e con gli operatori
gioca un ruolo importante nei processi d’accettazione/integrazione
all’interno della società. Dal tipo di relazione che si instaura può
derivare la nascita di un conflitto o l’assunzione e l’acquisizione di
nuovi valori relativi alla cultura del paese ospitante. Salute e malattia
sono alcuni dei momenti in cui l’immigrato definisce se stesso e
attribuisce un significato al proprio percorso migratorio, validando o
meno categorie e pratiche tradizionali, piuttosto che moderne e
occidentali. Il corpo, le pratiche di cura risultano i primi strumenti di
comunicazione per chi non ha ancora acquisito un altro linguaggio. Il
servizio di salute si può trovare allora ad essere luogo di un confronto
spesso difficile e conflittuale, tra modi di guardare e organizzare la
realtà contrapposti. Possiamo quindi considerare i concetti di salute e
malattia come contenitori universali, comuni a individui appartenenti a
qualsiasi cultura: in quanto contenitori però, essi vengono poi riempiti
di soluzioni specifiche a seconda del contesto culturale. Il
centro di consultazione per “stranieri” è nato dall’emergenza di un
disagio sociale e psichico della popolazione immigrata spesso non tutelata
e riconosciuta dalle leggi italiane, un Altro culturale che vive tra
legalità e illegalità. Negli
ultimi due anni il servizio si è trovato a rispondere ad una varietà di
problematiche e bisogni che ci hanno portato a lavorare a diversi livelli:
l’orientamento ai servizi, l’accoglienza
e ascolto, il sostegno psicologico, la terapia farmacologica e
l’intervento educativo. Le
motivazioni a migrare di chi si presenta al servizio sono date
principalmente dalla ricerca di lavoro, dai ricongiungimenti familiari,
dall’esercizio di quel volontario “diritto di fuga” da condizioni di
povertà e indigenza e altre ancora. Diversa è la situazione di chi si
vede costretto a cercare rifugio per fuggire da paesi in guerra o da
situazioni incompatibili con la sopravvivenza. I
primi hanno dovuto fare i conti con la crisi indotta dalla migrazione.
Dietro i più diversi sintomi (psicotici, psicosomatici, depressivi) si
delinea spesso la figura di un immigrato che ha attraversato il ponte dal
suo paese d’origine al nostro senza trovare un “senso” nel contesto
di arrivo; da qui il rischio di dinamiche di annullamento del sé, di
esordi psicotici. Dietro
la figura del rifugiato, invece, ci sono in genere le esperienze più
traumatiche che la mente umana possa concepire. Abbiamo riscontrato che è
particolarmente difficile, per questi soggetti, chiedere aiuto: sono così
degradati da ciò che hanno subito da non sentirsi degni di essere curati.
Nel momento del “crollo”, manifestano per lo più disturbi fisici
(insonnia, anoressia, mal di testa), oppure sono invasi e scossi da
sintomatologia tipica del disturbo post traumatico da stress al punto tale
da non poter fare a meno di cercare cure. I
disturbi di queste persone ci appaiono come reazioni comprensibili
(silenzio, depressione, chiusura) per certi versi funzionali a realtà
intollerabili. Relativamente
alla provenienza, gli utenti del consultorio nel corso dei due anni
risultano così suddivisi:
Dati
aggiornati al 15 settembre 2002 Ciò che accomuna la maggior parte degli utenti del nostro servizio è l’estrema precarietà delle condizioni di vita in cui versano e la mancanza di strumenti e possibilità per soddisfare anche i soli bisogni primari (casa, lavoro, documenti, relazioni familiari). Tali difficoltà estremamente concrete figurano indubbiamente tra le motivazioni dell’emergere del disturbo psichiatrico-psicologico per cui la presa in carico non si riduce allo stretto intervento clinico, ma ad un più ampio lavoro sociale. L’Intervento
clinico All’interno
di questo quadro referenziale ci si muove, consapevoli di trovarsi nel
contesto di un percorso di sperimentazione che tenga sempre maggiormente
conto delle “chiavi culturali”. La presenza dei mediatori, la
possibilità di utilizzare una
lingua condivisa e il riconoscimento del sistema simbolico
dell’Altro diventano i mezzi per costruire lo spazio della relazione
terapeutica. Luogo
di partenza è sempre l’ascolto e l’esplorazione della biografia
individuale con le modalità sincroniche e diacroniche della narrazione
partecipata. In
questo senso il racconto del vissuto esperienziale assume la funzione di
attribuzione di significato, cerniera tra il mondo interno ed esterno. La
trama narrativa non segue necessariamente una determinazione spazio-tempo
lineare, ma è molto più legata ad una logica circolare, in cui il
ricordo viene ridefinito nel momento in cui viene condiviso. Mentre
ascoltiamo, un universo sociale e culturale si staglia di fronte a noi con
le relative problematiche di adattamento, disillusione, trauma. Ecco che
una volta che essi giungono all’interno dell’ambulatorio spesso ci
investono del ruolo di depositari di segreti e rivelazioni. Le accuse di
malocchio, le contraddizioni morali, i drammi familiari, le paure
ancestrali riferite all’interno della stanza del consultorio diventano
per gli operatori occasione per stabilire un “legame”, attraverso un
atteggiamento di sospensione del giudizio. E’ quindi sul terreno del
disorientamento culturale, ma allo stesso tempo del riconoscimento della
specificità di entrambi gli attori, che nascono i prodromi di una
possibile alleanza terapeutica di cui l’esperienza affettiva, la
padronanza cognitiva e una forte curiosità antropologica ne sono i
canali. Una
richiesta particolare di intervento è rappresentata da quei casi di
persone vittime di tortura. L’approccio degli operatori sincretizza da
una parte l’utilizzo di farmaci, dall’altra la necessità di riandare
con delicatezza verso il trauma, riprenderlo in mano, aiutare il paziente
a ricollocarlo nel passato, mentre ora è così vivo e invasivo nel suo
presente. Relativamente alle linee guida offerte dall’esperienza del
Centro Primo Levi di Parigi sperimentiamo un processo di “rianimazione
psichica” nel senso di far emergere di nuovo il pensiero del paziente e
con esso il ricordo, al fine di sopprimere il torturatore in loro
introiettato. Il
centro di consultazione si propone da un lato come interfaccia tra i
Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e il territorio, per tutte
quelle persone che non avendo
una residenza sarebbero escluse presa in carico e sostegno territoriale.
Questo permette un follow up farmacologico e un punto di riferimento altro
rispetto all’ospedalizzazione. In
altre situazioni l’intervento è invece più psicologico con colloqui e
una eventuale terapia farmacologica di supporto ove e se necessaria.
Il
punto cardine del lavoro può essere sintetizzato in un processo di
“risocializzazione” e “ristorificazione” della persona. Nella
realtà del servizio la pratica della risocializzazione/ristorificazione
si attua con l’attivazione di una rete che venga incontro ai bisogni
primari della persona e all’offerta di un luogo che possa essere un
contenitore del malessere, un confronto ed un riferimento nel momento di
massimo disorientamento. Frequenti sono le situazioni in cui dopo un
percorso insieme la persona riprende le redini del suo cammino e prosegue
per poi tornare al servizio in un successivo momento di crisi, non una
ricaduta, ma un ulteriore nodo nel suo processo di adattamento e
ricerca di appartenenza ed identità. Il
nostro lavoro prevede, da un punto di vista sociale, il coinvolgimento
(anche informale) dei servizi sociali e di tutte quelle agenzie presenti
sul territorio sensibili e funzionali all’integrazione dei soggetti
migranti, nonché il contatto/coinvolgimento delle persone appartenenti
alla rete sociale propria della persona. Dal
punto di vista della ristorificazione si lavora sulle fratture e
separazioni non solo dal paese d’origine, ma anche dalle aspirazioni del
singolo e dai valori culturali per permettere al soggetto migrante di
sentirsi agente del proprio progetto di ridefinizione dell’esistenza. L’equipe
del centro Affiancano
il responsabile del progetto, il Dott. Carlo Pagani, psichiatra: -
1 psichiatra volontario -
3 psicologi clinici consulenti -
2 psicologi specializzandi presso la scuola di psicologia
transculturale -
2 tirocinanti psicologi La
composizione dell’équipe è eterogenea ed è supportata nel lavoro da
mediatori linguistico-culturali. La presenza dei tirocinanti consente l’apertura dello sportello d’ascolto tutti i
giorni, favorendo la libertà di accesso al servizio, l’accoglienza, la
gestione delle urgenze. Viene
poi data molta importanza al lavoro di coordinamento che è stato iniziato
con alcuni servizi pubblici, al fine non solo di ottimizzare e non
disperdere le energie e le risorse disponibili sul territorio, ma anche di
creare delle sinergie e una rete di operatori che possano rispondere al
meglio alle richieste poste dall’utenza. Ad esempio sottolineiamo come,
al di là della richiesta diretta di persone immigrate, ci sia stato un
interesse da parte di vari servizi (in particolare comunità per minori) e
di realtà sociali che si trovano a confrontarsi con persone straniere Conclusioni Infatti,
considerando l’entità del fenomeno migratorio, la presa di coscienza
del disagio psichico e psichiatrico del migrante non può e non deve più
essere lasciata alla “buona volontà” di associazioni private o al
“genio” di singoli ricercatori; ma deve avere la possibilità di
trovare il suo giusto spazio “istituzionale”. Questo, non per sminuire
il lavoro delle agenzie private, ma per togliere quell’aspetto di
marginalità alla questione e per dare ai suoi attori un ruolo non
secondario ma di parti riconosciute e attive. L’ambulatorio
per immigrati è pensato come
ad una sorta di stazione intermedia, che non sia solo il “tappabuchi”
di un’emergenza continua, ma neanche una soluzione definitiva, e che
accompagni, invece, la persona nel suo processo di integrazione e
negoziazione con la nuova cultura. E’
innegabile che un servizio così caratterizzato rappresenti una risorsa
sia per il servizio sanitario nazionale, non ancora attrezzato a
rispondere in chiave transculturale al disagio “straniero”, sia per
una ampia fascia di popolazione che sempre di più è parte strutturale e
stabile della società italiana, ma che molto spesso non viene
riconosciuta come tale. Elementi
che testimoniano l’efficacia di questo tipo di servizio sono
riscontrabili nell’affluenza costante da una parte, ma anche nella
quantità di ritorni che attestano, in una popolazione caratterizzata dal
discontinuo utilizzo dei servizi, l’identificazione di questo centro
come luogo di contenimento e risposta ai bisogni espressi, nonché di un
punto cui riferirsi e sentirsi riconosciuti nei momenti di
disorientamento. Crediamo
profondamente che al di là ed oltre l’intervento tecnico e
specialistico, i nostri immigrati abbiano
necessità ed urgenza di essere riconosciuti come risorse, come soggetti
portatori di un’alterità arricchente ed indispensabile, nonché
stimolante.
LA
RIDUZIONE DELLA POVERTA’ PASSA ATTRAVERSO IL MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE
RIPRODUTTIVA Daniela Colombo –
Presidente AIDOS “L’accesso
universale alla salute riproduttiva e all’istruzione e l’empowerment
delle donne sono obiettivi in sé, ma sono anche condizioni essenziali per
sradicare la povertà, ridurre il divario tra ricchi e poveri nel mondo e
creare una società più stabile e più giusta”. Per eliminare la
povertà bisogna garantire la salute e i diritti riproduttivi delle donne.
E’ questo il messaggio principale del rapporto su “Lo
stato della popolazione nel mondo 2002” dell’UNFPA, il Fondo delle
Nazioni Unite per la Popolazione, la cui edizione italiana è curata
dall’AIDOS. Quest’anno il rapporto è particolarmente denso di
contenuti. Vuole essere un contributo al dibattito su povertà e
popolazione, ma al tempo stesso una guida per l’azione. Uscire dalla povertà
è possibile, ma certo non si tratta di un atto puramente individuale.
Dipende dal sostegno delle istituzioni, la famiglia, lo stato, la società
civile, il settore privato, la comunità locale e le organizzazioni
culturali nonché l’ambiente politico, economico e sociale che queste
varie istituzioni creano e il sostegno e le opportunità che offrono agli
individui. Gli obiettivi del
millennio sono il risultato e la sintesi delle grandi conferenze
internazionali che si sono svolte negli anni 90. Hanno eguale priorità e
devono essere affrontati insieme. Al tempo stesso si devono prevedere
azioni per la cancellazione del debito, nuovi regimi commerciali e accordi
di investimento, nonché una cooperazione allo sviluppo più efficace e
meglio coordinata. Le tematiche relative
alla popolazione, alla salute riproduttiva e alla pianificazione familiare
non costituiscono un obiettivo separato, ma sono trasversali a tutti gli
otto obiettivi ed azioni proposte. Oggetto del rapporto è appunto la
connessione tra le tematiche della popolazione e gli obiettivi del
millennio. C’è un filo
conduttore all’interno del rapporto ed è quello dell’empowerment
delle donne. Migliorare la condizione femminile non è solo un obiettivo
di per sé, con propria dignità, ma rappresenta la chiave di volta delle
sviluppo, forse il punto di attacco più importante per sconfiggere la
povertà, come di fatto è avvenuto nel mondo occidentale e come il
movimento delle donne sottolinea da trent’anni. E finalmente il sistema
delle Nazioni Unite e l’UNFPA in particolare, hanno fatto dell’empowerment
delle donne uno dei loro obiettivi principali. Non si tratta solo di
dare più potere alle donne, ma di metterle in condizione di realizzare le
proprie potenzialità e di operare le proprie scelte anche sul numero di
figli da avere, e quindi di dare un valido contributo allo sviluppo
migliorando il benessere della famiglia e contribuendo alla crescita
economica. L’empowerment
delle donne è dunque uno degli obiettivi più importanti del millennio e
si realizza migliorando la salute sessuale e riproduttiva, fornendo non
soltanto informazioni ma anche i servizi necessari, riducendo il divario
tra maschi e femmine nell’istruzione, potenziando l’accesso delle
donne alle risorse economiche, accrescendo la partecipazione politica e
proteggendo le donne dalla violenza, troppo spesso domestica. Il
rapporto UNFPA in sintesi ·
La popolazione mondiale
passerà dagli attuali 6,2 miliardi di individui a 9,2 miliardi nel 2050.
I paesi meno sviluppati hanno il più alto tasso di fecondità e di
incremento demografico e la loro popolazione triplicherà nel giro dei
prossimi 50 anni, passando da 600 milioni di persone a 1,8 miliardi. ·
Circa la metà della
popolazione mondiale, pari a più di 3 miliardi di persone, vive con meno
di 2 dollari al giorno, 1 miliardo addirittura con meno di 1 dollaro al
giorno. La povertà è più che la semplice carenza di reddito, è fatta
di insicurezza, ineguaglianze, cattiva salute, soprattutto riproduttiva,
mancanza di istruzione. I suoi effetti sono tanto più devastanti quanto
maggiore è il divario tra i più ricchi e i più poveri. ·
Per raggiungere gli obiettivi
del millennio è essenziale migliorare le condizioni di salute
riproduttiva e aiutare le donne a evitare gravidanze indesiderate,
realizzare cioè uno degli obiettivi del Programma d’Azione della
Conferenza del Cairo del 1994: l’accesso universale ai servizi per la
salute riproduttiva, compresa la pianificazione familiare. ·
C’è un circolo vizioso tra
tasso di fecondità e crescita economica: la carenza di servizi per la
salute riproduttiva e le disparità tra uomini e donne si traducono in un
alto tasso di fecondità tra i poveri, che a sua volta perpetua povertà e
disuguaglianze. Un tasso di fecondità contenuto contribuisce alla
crescita economica. ·
I paesi che investono
maggiori risorse in istruzione e salute, compresa la salute riproduttiva,
hanno una crescita economica maggiore degli altri. Il tasso di fecondità
e la crescita demografica più alti si registrano nei 49 paesi meno
sviluppati, dove si prevede che la popolazione triplicherà nei prossimi
50 anni, arrivando a toccare 1,8 miliardi di individui. ·
Oltre un terzo del calo del
tasso di fecondità tra il 1972 e il 1994 è dovuto ai programmi di
pianificazione familiare: migliorare lo stato di salute, compresa le
salute riproduttiva, significa rimuovere una delle principali cause di
insicurezza per i poveri. ·
I paesi con un basso PIL non
spendono più di 21 dollari l’anno per persona per la sanità, la
maggior parte dei quali destinati a servizi per pochi. ·
L’accesso all’istruzione
di base è aumentato ma molto resta ancora da fare: la maggior parte degli
investimenti in istruzione finiscono in programmi a beneficio delle classi
più benestanti. ·
L’epidemia di AIDS
costituisce una minaccia per un’intera generazione. Per fermare
l’epidemia occorre migliorare ed espandere i servizi per la salute
riproduttiva. ·
La riduzione del tasso di
natalità è anche un’opportunità economica unica: sta per aprirsi la
“finestra demografica”, con il formarsi di una generazione in età da
lavoro sulle cui spalle grava un carico relativamente esiguo di persone a
carico. Ma per cogliere questa opportunità ci vogliono gli investimenti
giusti. ·
I donatori internazionali
devono incrementare i fondi destinati ai programmi per la salute
riproduttiva, che nel 2000 ammontavano a 10,9 miliardi di dollari, 6,1
miliardi in meno dei 17 che la comunità internazionale aveva stabilito di
mettere a disposizione ogni anno per raggiungere l’accesso universale ai
servizi per la salute riproduttiva entro il 2015. I contributi dei paesi
donatori arrivavano ad appena la metà dei 5,7 miliardi di dollari
promessi. Da AIDOS NEWS –
Gennaio/Marzo 2003
PROGETTO DI SENSIBILIZZAZIONE SULLA SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA NELLE COMUNITA’ IMMIGRATE IN ITALIA Il progetto UICEMP è partito da tre considerazioni: - la situazione immigratoria in Italia - la necessità di costruire un ponte fra gli operatori socio sanitari italiani e gli immigrati per tutto ciò che concerne la salute sessuale e riproduttiva - il criterio di sviluppo della salute sessuale e riproduttiva, accettato e dato per scontato dall’occidente, non è riproducibile presso le comunità immigrate che tendono alla conservazione di tradizioni, usi, costumi di vita originari; l’integrazione si presenta quindi lunga e difficile Una risorsa indispensabile è fornita dalla mediazione culturale, che facilita l’approccio e lo sviluppo della comunicazione socio-sanitaria delle donne immigrate e le loro famiglie, favorendo l’accesso ai servizi sanitari per prevenzione e cura. Le varie etnie sono in prevalenza così distribuite in Italia:
(fonte: elaborazioni
Caritas “Dossier statistico immigrazione” su dati del Ministero
dell’Interno) Le associazioni di donne immigrate e le associazioni multiculturali presenti in Italia sono circa 35, ubicate a Roma, Milano, Torino, Firenze, Arezzo, Padova, Perugina, Livorno, Pisa, Pistoia, Modena, Treviso e Imola. Gli enti di appoggio(servizi regionali e comunali, associazioni di volontariato ecc.) sono circa 285 così distribuiti:
Allo scopo di promuovere la salute sessuale e riproduttiva è stata curata dall’UICEMP la pubblicazione di un opuscolo per la diffusione delle conoscenze di base: fisiologia e anatomia maschile e femminile degli apparati riproduttivi, la coppia, gravidanza e parto, contraccezione, con un appendice sui diritti delle donne immigrate in Italia. Gli opuscoli sono editi in italiano, inglese,
francese, spagnolo, filippino, arabo e cinese. L’iniziativa vuole essere di aiuto alle mediatrici culturali che possono così accompagnare le informazioni con uno strumento che rimane all’immigrata, la quale a sua volta potrà farlo vedere ad altre donne allargando la cerchia delle conoscenze. Sempre più importante infatti si sta dimostrando la mediazione culturale sia per il miglioramento degli stessi servizi socio-sanitari che per i rapporti fra immigrati ed operatori medici e paramedici. Presso alcuni ospedali si trovano in fase di attuazione interventi di carattere psicologico a supporto dei problemi di integrazione che man mano si verificano. I centri di accoglienza ed ascolto per le donne straniere (tipo quelli istituiti presso l’ospedale San Carlo e San Paolo di Milano) si caratterizzano per l’approccio transculturale e il lavoro di’equipe per l’assistenza alla donna. Collaborazioni tra consultori, ASL e associazioni di sostegno stanno dando luogo a esperienze significative che fanno ben sperare per il successo dell’integrazione in Italia.
LA SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA: UNA CHIAVE PER LO SVILUPPO. MANUALE DI LINEE GUIDA Il progetto UICEMP di stesura di un manuale di linee guida destinato alle ONG (Organizzazioni non governative) che operano nei paesi del sud del mondo è frutto di una precedente inchiesta condotta presso le ONG italiane, dalla quale era emerso che la carenza conoscitiva sui diversi aspetti della salute sessuale e riproduttiva ostacolava non poco l’inclusione del tema specifico nei progetti per i paesi in via di sviluppo. Di qui l’esigenza di sensibilizzare le ONG italiane attraverso 5 incontri informativi/formativi articolati sull’illustrazione degli aspetti eziologici, medici e terapeutici rispetto alla tutela della gravidanza, del parto, della pianificazione familiare, della prevenzione delle MTS, HIV/AIDS, si sono conclusi con l’analisi dei progetti pregressi e la stesura finale di linee guida operative. I lavori sono stati molto coinvolgenti soprattutto per il confronto tra le acquisizioni sulla salute sessuale e riproduttiva occidentali e le singole realtà locali dei paesi in via di sviluppo, assolutamente diverse e distanti quanto a usi, modi di vita, conformazione geografica ed economica e condizioni umane. Si è cercato di mantenere le linee guida in ambito sintetico e ristretto per favorirne l’adattabilità alle situazioni specifiche e alle esigenze delle diverse autorità locali nonché al loro utilizzo da parte delle ONG che operano sovente con criteri e finalità diversi fra loro. Tale flessibilità consente l’inserimento delle linee guida anche in programmi e progetti non omogenei quali: promozione della donna, pari opportunità, razionalizzazione degli interventi sanitari, operazioni bambini di strada, ragazzi in difficoltà, prevenzione/difesa della salute pubblica. Il manuale è disponibile gratuitamente su richiesta.
EDUCAZIONE
TRA PARI: SANITA’ SOCIALE Un gruppo di studenti italiani di Thiene (Vicenza) ha
realizzato, in collaborazione con i responsabili sanitari locali, un video
che prende spunto da 4 seminari di prevenzione sui temi: violenza
sessuale, innamoramento e tradimento, alcool, fumo, droghe e relativi
effetti, contraccezione e aborto. Questo video ha stimolato la discussione tra i
ragazzi chiamati ad esporre le loro opinioni e i loro punti di vista sugli
argomenti illustrati. Il dibattito a scuola è stato moderato
dall’insegnante responsabile del progetto sulla prevenzione nonché da
studenti ed educatori che hanno partecipato attivamente alla realizzazione
del video. Per ulteriori informazioni: e-mail salute@auloceccato.it
PREVENZIONE
E SALUTE SESSUALE: PERCORSO DI EDUCAZIONE SESSUALE FRA SCUOLE SUPERIORI IN
RETE IN COLLABORAZIONE CON IL CONSULTORIO FAMILIARE Su proposta del consultorio familiare dell’ASL 4 Alto Vicentino di Thiene (Vicenza) rivolta alle scuole superiori del territorio sul tema dell’educazione alla sessualità, un gruppo stabile di insegnanti dell’ITCG “Ceccato” ha sperimentato un percorso innovativo, perché centrato sull’adolescente e finalizzato alla fruizione del servizio del territorio. Il compito del consultorio diventa allora funzionale ad un percorso globale , continuativo, in cui la pubblica istituzione si occupa e si preoccupa di garantire in modo sinergico persone sane. Il Consiglio di Classe si fa carico di questo obiettivo in modo che nella ordinarietà della vita scolastica si realizzi quell’idea di interdisciplinarietà tanto caldeggiata dal Ministero della Pubblica Istruzione e dai Protocolli d’ Intesa Scuola-ASL. L’autorizzazione del Corso di Aggiornamento “sarò uomo- sarò donna” da parte del Provveditorato agli Studi di Vicenza ha permesso di estendere il percorso alle Scuole Superiori del territorio e, con la tabulazione statistica dei dati emersi dai questionari che fanno parte del pacchetto summenzionato, siamo in grado di avere il polso dello studente adolescente che cambia e, con gli insegnanti delle scuole in rete, possiamo monitorare gli interventi di anno in anno. L’aumento dell’afflusso allo Spazio Teen-agers del Consultorio, l’adeguamento dei contenuti scolastici al vissuto adolescenziale, l’uso di strumenti multimediali accattivanti ( produzione di CD-rom), la prevenzione del fenomeno di dispersione e bullismo sempre più in agguato nella convivenza scolastica e la collaborazione tra insegnanti della stessa scuola e di scuole diverse, permettono di considerare questo progetto capace di promuovere lo “ star bene scolastico”. Ci proponiamo di continuare e consolidare la rete di
scuole e creare nuovi nuclei di intervento Scuola-ASL in territori
limitrofi e sperimentare nuove tecniche di attivazione dei ragazzi. Proff .Anna Verde, Lucilla Calgaro, ITC.e G.
“Aulo Ceccato” – Thiene (Vicenza) Sito: http://www.auloceccato.it e-mail: salute@auloceccato.it
LA CRESCITA
DEMOGRAFICA E’ PIU’ RAPIDA DOVE I BISOGNI SONO MAGGIORI Secondo il rapporto World Population Prospects la popolazione mondiale aumenterà del 50% passando da 6.1 miliardi nella metà del 2001 a 9.3 miliardi entro il 2050. I 49 paesi meno sviluppati arriveranno quasi a triplicare le proprie dimensioni passando da 668 milioni a 1.86 miliardi di abitanti. Queste ultime proiezioni e stime della Divisione per la popolazione del Dipartimento per gli affari sociali ed economici indicano che la popolazione mondiale sta attualmente crescendo a un tasso dell’1,3%, pari a un aumento di 77 milioni di persone l’anno. Sei paesi sono responsabili della metà di tale crescita: India (che copre il 21% dell’aumento complessivo), Cina, Pakistan, Nigeria, Bangladesh e Indonesia. Il totale della crescita prevista avverrà in paesi che sono attualmente in via di sviluppo, ed entro il 2050, essi ospiteranno oltre l’85% della popolazione mondiale. La popolazione complessiva nei paesi sviluppati resterà stabile intorno alla cifra di 1.2 miliardi. Al contrario, la popolazione diminuirà in 39 paesi a basso tasso di fecondità, con picchi al ribasso nell’Europa dell’est. Nel 2050 l’età media delle popolazioni sarà superiore a quella odierna sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Alcune analisi hanno deliberatamente enfatizzato le tendenze all’invecchiamento e al calo demografico in alcune parti del mondo per sostenere come le continue preoccupazioni riguardo la crescita demografica mondiale siano infondate. I fatti suggeriscono altrimenti: nel corso dei prossimi 50 anni l’aumento della popolazione sarà pari a quello degli ultimi 40 anni e tale aumento risulterà essere concentrato nei paesi più poveri del mondo, paesi che già riscontrano enormi difficoltà a garantire ai propri cittadini i servizi sociali di base. Il rapporto afferma che nel corso dei prossimi 5 anni la diffusione del virus HIV e dell’AIDS causerà nei 45 paesi più colpiti 15.5 milioni di morti in più di quante si verificherebbero normalmente, una previsione peggiore di quella precedente. Entro il 2015 l’aspettativa di vita in questi paesi sarà di 60 anni, 5 anni in meno di quanto risulterebbe in assenza di AIDS. Ciononostante, la crescita demografica proseguirà in virtù del permanere di un alto tasso di fecondità. Persino in Botswana, dove la percentuale di diffusione del virus HIV è del 36% si prevede un aumento demografico del 37% entro il 2050. La proiezione a varianza media per la popolazione
globale nel 2050 è di 9.3 miliardi di persone superiore alla precedente
proiezione del 1998 di 413 milioni. Questo riflette una stima superiore
dei futuri livelli di fecondità nei 16 paesi poveri dove la fecondità
rimane elevata (responsabile del 59% dello scarto) e in diversi paesi
altamente popolati, compresi l’India, la Nigeria e il Bangladesh
(responsabile del 32% dello scarto). Fonte:
Nazioni Unite, 2001. World Population Prospects. The 2000 Revision:
highlights. Population Division, Department of Economic and Social Affairs.
LE
PROPOSTE FORMATIVE DELL’UICEMP Destinate a operatori socio-sanitari, insegnanti,
gruppi di genitori si articolano sulle seguenti tematiche: *L’approccio esperienziale nei corsi di educazione affettiva e sessuale, il cui obiettivo è quello di fornire una formazione all’approccio esperienziale con le relative tecniche di intervento *Ascoltagiovani, rivolto a coloro che debbano effettuare colloqui di counselling con adolescenti o che desiderino approfondire le aree problematiche dell’adolescenza *Lavorare con i gruppi, destinato a coloro che intendano approfondire la lettura delle dinamiche di gruppo e le tecniche di conduzione * Supervisione di progetti relativi ad interventi esperienziali, rivolto agli operatori che abbiano già organizzato interventi utilizzando l’approccio esperienziale * Lavorare con le comunità immigrate, destinato ad operatori socio-sanitari e mediatori culturali nel campo della salute sessuale e riproduttiva
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